María Madariaga, anestesióloga: “El reto de vivir con dolor es que no se note”

“El dolor solo puede describirlo quien lo experimenta”, recuerda la doctora María Madariaga, anestesióloga y especialista en el tratamiento del dolor. En muchas ocasiones no hay una señal externa que permita verlo, pero eso no lo hace menos real. “Si un paciente dice que tiene dolor, esa experiencia no debería ponerse en duda”, insiste. Con motivo de su participación en el último congreso de la Sociedad Española del Dolor celebrado en Gasteiz, abordamos con ella los retos del dolor crónico.

Parirás con dolor, valle de lágrimas, aguantar el dolor te hace fuerte… Eran conceptos religioso-culturales muy arraigados. ¿Hoy están superados entre médicos, medicina y pacientes?

Creo que no del todo. El peso de nuestra herencia judeocristiana y de siglos asociando el sufrimiento con la fortaleza o la capacidad de resistencia sigue presente, también entre los propios pacientes y su entorno. Para quienes viven con dolor crónico supone una carga añadida: no solo deben convivir con un dolor constante, sino también con la sensación de que tienen que soportarlo sin quejarse o de que pedir ayuda puede interpretarse como una muestra de debilidad. Muchos pacientes sienten incluso que son una carga para su familia, sus cuidadores o sus compañeros de trabajo. En el ámbito laboral nos dicen con frecuencia que su mayor reto no es solo soportar el dolor, sino conseguir que nadie note lo mal que están. Hacen un enorme esfuerzo por aparentar normalidad y, cuando ya no pueden disimularlo, prefieren quedarse en casa. Esa presión por ocultar el dolor genera un sufrimiento añadido al de la propia enfermedad.

Hablamos del dolor como algo malo, pero no todo el dolor es igual. Los médicos lo distinguen, ¿pero los pacientes también?

El dolor es una señal de alarma imprescindible para la vida. Nos avisa de que algo no funciona bien y nos protege frente a lesiones. Ahora bien, el dolor agudo y el dolor crónico son dos realidades muy distintas. La fibromialgia es solo uno de los muchos tipos de dolor crónico. De forma general distinguimos tres grandes grupos: el nociceptivo, de origen inflamatorio; el neuropático, causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso; y el nociplástico, como la fibromialgia, en el que no existe una lesión demostrable, aunque sí una alteración en los mecanismos que regulan la percepción del dolor. Cuando el dolor persiste más de tres meses deja de ser un síntoma y pasa a considerarse una enfermedad. Además, modifica el funcionamiento del sistema nervioso y la forma en que el cerebro procesa los estímulos. Por eso el dolor crónico no es solo una señal de alarma, sino también una experiencia emocional, que a menudo se acompaña de angustia, miedo o sufrimiento y se relaciona con problemas como la ansiedad o la depresión.

Por ejemplo, si tengo un dolor concreto, ¿Cuán intenso debe ser y cuánto tiempo debe pasar para considerarlo crónico y por tanto patológico?

Cualquier dolor que provoque una alteración funcional, limite las actividades cotidianas o suponga un impedimento importante para la persona ya es un dolor significativo. Si, además, persiste durante más de tres meses, hablamos de dolor crónico. Esa definición no la establecemos nosotros, sino la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. Se considera dolor crónico aquel que persiste durante más de tres meses sin haber respondido al tratamiento del problema que lo originó. Se entiende que, transcurrido ese tiempo, los tejidos deberían haberse recuperado y la lesión inflamatoria, si existía, tendría que haber remitido. Cuando el dolor continúa más allá de ese proceso de curación, deja de ser un simple síntoma y pasa a considerarse una enfermedad en sí misma.

Decimos “eres un quejica” a quien padece un dolor crónico, porque “no se ve”. Qué no se vea, ¿significa que sea menos real?

Que no se vea supone un problema añadido para quienes lo sufren. Hay pacientes cuyo dolor tiene manifestaciones visibles, como quienes utilizan una muleta, un bastón o una férula, o presentan una inflamación evidente, como ocurre en el síndrome de dolor regional complejo, una cojera o un problema motor que cualquiera puede apreciar. Pero la mayoría de las veces el dolor no deja señales externas. El dolor solo puede describirlo la persona que lo experimenta. Como observadores, debemos confiar en el relato del paciente. De hecho, una de las definiciones clásicas del dolor dice que el dolor es aquello que la persona dice que siente cuando dice que le duele. Es decir, si un paciente afirma que tiene dolor, nadie –ni siquiera un profesional con mucha experiencia– debería poner en duda esa vivencia. Si yo digo que tengo dolor, es dolor

“Se diagnostica tarde y con poca precisión”, sobre muchas patologías me dicen algo parecido. ¿El dolor se diagnostica tarde y con poca finura?

Sí. Has dado en el clavo. Es un aspecto muy importante. Confiamos mucho en la formación de grado y de posgrado de las distintas especialidades, pero existe un déficit importante en la enseñanza del dolor. Esto ocurre en Medicina, aunque también afecta a otras disciplinas como Enfermería, Psicología, Fisioterapia o Terapia Ocupacional. Paradójicamente, algunos planes de estudio de estas profesiones han dedicado tradicionalmente más horas al dolor que la propia carrera de Medicina, donde esa formación ha sido muy escasa y además variable según la facultad. Cuando un profesional decide dedicarse al tratamiento del dolor busca formación específica, pero casi siempre lo hace por iniciativa propia. No existe un número mínimo de horas obligatorias sobre dolor en la formación de las diferentes especialidades de Ciencias de la Salud, y eso sería fundamental.

¿Formación para diagnosticar, por ejemplo, si estoy ante un dolor nociceptivo, neuropático o nociplástico?

Exactamente. Un diagnóstico correcto es la base para ofrecer el tratamiento adecuado. Diferenciar entre un dolor nociceptivo, neuropático o nociplástico cambia por completo el abordaje terapéutico. Por eso es tan importante que todos los profesionales sanitarios dispongan de una formación sólida en este ámbito desde la universidad y durante su especialización.

La edad y el sexo. ¿Sufren más dolor los mayores? ¿Más las mujeres o los hombres, se sabe por qué?

Con la edad aumenta el riesgo de padecer dolor crónico por el desgaste de los tejidos y los procesos degenerativos. Pero no es un problema exclusivo de las personas mayores: también afecta a niños y adolescentes, por lo que es fundamental detectarlo y tratarlo precozmente para evitar que se cronifique. En cuanto al sexo, las mujeres perciben el dolor con mayor intensidad y muchos tratamientos analgésicos resultan menos eficaces. Influyen factores biológicos, como las hormonas, pero también sociales. Tradicionalmente han relegado su propia salud al cuidado de los demás y, además, presentan una mayor prevalencia de enfermedades dolorosas. A ello se suma que durante décadas la investigación biomédica apenas tuvo en cuenta las diferencias entre hombres y mujeres, una carencia que todavía se está corrigiendo. En España, una de cada cuatro personas padece dolor crónico, aunque la prevalencia supera el 30% en las mujeres y es inferior al 24% en los hombres.

El enorme impacto social del dolor (familia, pérdidas laborales, bajas, incapacidad, gastos sobrevenidos…), ¿no merecía un mayor esfuerzo de las administraciones?

Afortunadamente, las administraciones sanitarias son cada vez más conscientes de la magnitud del problema. En los últimos años se han impulsado medidas para mejorar la atención al dolor crónico, pero todavía son insuficientes. Un único tratamiento nunca basta: el abordaje biológico debe complementarse con apoyo psicológico y social. El modelo biopsicosocial no solo busca aliviar el dolor, sino también facilitar la integración de estos pacientes en la sociedad. En España han aumentado las unidades del dolor y se han producido avances en Atención Primaria, pero aún queda mucho por hacer. Además de mejorar la atención, debemos invertir más en prevención. Identificar de forma precoz a las personas con riesgo de desarrollar dolor crónico, reforzar la prevención en el ámbito laboral y mejorar la educación de la población sobre el dolor puede evitar un importante coste sanitario, social y económico en el futuro.

Ahora se habla de tercera y cuarta edad. ¿Podría ser el dolor patológico una de las fronteras para delimitar socialmente ambos tramos vitales?

En parte sí, aunque el dolor crónico aparece mucho antes de lo que solemos pensar. La edad media de los pacientes atendidos en las Unidades del Dolor ronda los 50 años y predominan las mujeres. Es cierto que la prevalencia aumenta con la edad, pero el dolor que limita la vida laboral y la actividad diaria suele comenzar mucho antes. Por eso es un problema no solo sanitario, sino también social y económico.

Con el aumento de la esperanza de vida, el dolor crónico será cada vez más frecuente. ¿Se investiga lo suficiente?

La investigación es una de nuestras grandes prioridades. Avanzamos en nuevas dianas terapéuticas, analgésicos y opioides de nueva generación, técnicas intervencionistas, fisioterapia y psicoterapias específicas. También trabajamos para mejorar aspectos asociados al dolor, como el sueño, el estado de ánimo y la calidad de vida. El gran desafío es que el dolor no es una única enfermedad: existen muchos tipos y cada uno responde de forma distinta a los tratamientos, lo que hace más complejo desarrollar nuevas terapias. Aun así, el futuro es esperanzador. La investigación avanza hacia tratamientos más personalizados y combinados, adaptados a cada paciente. También se estudia el posible papel de los cannabinoides en determinados casos, especialmente en dolor neuropático.