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Un fallo en la administración de vacunas ha colocado a Osakidetza en el centro de la polémica tras confirmarse el uso de dosis caducadas. El caso, destapado tras la detección de una enfermera, ha llevado al Servicio Vasco de Salud a revisar procedimientos, contactar con decenas de familias y abrir una investigación interna mientras la Fiscalía analiza los hechos. La directora general de Osakidetza, Lore Bilbao, se pronuncia sobre el caso y explica cómo se ha gestionado la situación y qué pasos se están dando al respecto.
¿En qué momento se tuvo conocimiento desde Osakidetza de que se estaban administrando vacunas caducadas?
El 14 de enero una enfermera detecta que hay una serie de dosis que están caducadas. Nos lo hace saber un día más tarde. El 15 nos traslada que se están administrando vacunas que están caducadas. En un primer momento pensamos que esa situación se daba solo en un centro de salud, que fue donde la enfermera detectó el problema, en Iztieta, que pertenece a la OSI Donostialdea.
¿Cuál fue la primera reacción tras confirmarse la incidencia?
El día 16 lo primero que se hace es consultar al laboratorio fabricante para ver qué es lo que se puede hacer en esa situación. Ese mismo día habíamos llegado a un acuerdo con la OSI Donostialdea sobre cómo comunicarlo a las familias, porque para nosotros era importante informar de lo que estaba pasando y dar un mensaje de tranquilidad.
¿Cuándo se confirma que el problema afecta a más centros y OSIs?
El día 19, el lunes, somos conscientes de que esta situación se estaba produciendo en más centros de salud y en más OSIs. Lo que teníamos que saber era si se estaban administrando dosis caducadas y, sobre todo, si eso podía tener algún efecto adverso.
“ Inocular vacunas caducadas no tiene consecuencias, más allá de que la inmunidad pueda ser mayor o menor ”
Sin riesgo para la salud
¿Existe algún riesgo para la salud de las personas que han recibido alguna de estas vacunas?
No. Desde el primer momento se ha descartado que existan efectos adversos. Inocular una vacuna caducada no tiene ninguna consecuencia para la salud, más allá de que la inmunidad pudiera ser mayor o menor.
¿Qué dudas se plantearon más allá del posible riesgo para la salud?
El otro gran asunto era saber si es necesario revacunar a estas personas y las consecuencias que ello puede tener. Por eso, hemos solicitado informes a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, al laboratorio fabricante y se ha puesto en conocimiento del Consejo Asesor de Vacunas de Euskadi.
Esos informes no coincidieron inicialmente. ¿Cómo se gestionó esa disparidad de criterios?
En un primer momento los informes preliminares no eran iguales, cada uno hacía una recomendación diferente. Por eso, les pedimos que elaboraran informes más detallados, que nos permitieran transmitir a las familias un mensaje claro, contundente y tranquilizador, que no generara más preocupación. Mientras tanto, fuimos identificando cuántas personas podían estar afectadas. Calculamos que eran 262 dosis y 253 personas.
Lore Bilbao confía en que el caso no afecte a la confianza de los ciudadanos en Osakidetza.
¿Cuándo llegan las primeras conclusiones más claras?
El día 21 recibimos un primer informe preliminar del Consejo Asesor de Vacunas de Euskadi. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) también nos envió un informe muy breve en el que decía que entendían que no había que revacunar, aunque anunciaban que iban a elaborar uno más detallado. Durante esos días fuimos esperando a tener todos los informes y, a ser posible, que fueran claros y coincidentes para poder informar adecuadamente a las familias. Hemos actuado con transparencia, transmitiendo un mensaje claro y tranquilizador sobre qué estaba pasando y qué se iba a hacer.
¿Qué decía el segundo informe de la AEMPS?
El día 28, a primera hora de la mañana, nos llega el informe definitivo de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ese informe decía que las vacunas administradas en noviembre, que para nosotros se consideraban caducadas, no lo eran debido a un posible error de etiquetaje, y que por tanto eran igual de válidas que el resto. Lo que recomendaban era revisar las vacunas inoculadas en diciembre y enero y, en ese caso, revacunar.
¿Cómo reaccionan ante ese cambio?
Comunicamos inmediatamente el resultado al Consejo Asesor de Vacunas de Euskadi, porque en el informe del día 26 habían dicho que había que revacunar a todos. Ese mismo día 28, por la tarde-noche, el Consejo nos envía un nuevo informe alineado con el de la Agencia Española, indicando que no había que revacunar a los de noviembre, pero sí a los de diciembre y enero.
“ Hemos actuado con transparencia, transmitiendo un mensaje claro sobre lo sucedido y qué se va a hacer ”
Baile de cifras
Inicialmente se habló de más de 250 personas afectadas, pero luego esa cifra se ha reducido.
El día 29, a raíz de las informaciones aparecidas en los medios, se nos comunica por parte de una madre y de un servicio de enfermería que podría haber alguna otra vacuna inoculada que estuviera caducada. Ese mismo día actualizamos la información señalando que se reducían a 103 las personas a revacunar. Se explicó en qué OSIs se concentraban esos casos y se pidió a todas las OSIs que volvieran a contactar con las familias para explicarles qué se iba a hacer en cada caso.
Posteriormente, esa cifra volvió a cambiar. ¿Cuántos afectados hay realmente?
Creemos que el número final se va a reducir a menos de la mitad.
¿A qué se debe esa reducción tan drástica?
Al contactar con las familias se han detectado errores de registro. En algunos casos no se había administrado una dosis caducada, sino que se había copiado el número de lote de una dosis anterior en el sistema. Por ejemplo, en la vacuna hexavalente, que tiene tres dosis, puede aparecer repetido el lote de la primera o de la segunda cuando en realidad la dosis administrada era de otro lote no caducado. Por eso se ha pedido a las familias que traigan la cartilla vacunal para comprobar la etiqueta y la fecha real.
La directora general de Osakidetza reconoce que el caso de las vacunas caducadas es un hecho grave.
¿Cuántas OSIs se han visto implicadas en este tema?
En un primer momento se habló de doce de las trece OSIs. Luego se redujo a ocho y, finalmente, esto va a quedar muy concentrado en una sola OSI.
¿Cómo es posible que un lote con fecha de caducidad clara superara todos los controles?
Todo tiene una trazabilidad. Las vacunas proceden de licitaciones del departamento, con unos periodos mínimos de caducidad. Van del laboratorio al centro de epidemiología y de ahí a los centros de salud. No llegaron caducadas a los consultorios. Puede que llegaran con menor margen de caducidad del deseado, pero no caducadas. El problema está en la organización en los frigoríficos de los centros. Normalmente las vacunas con caducidad más próxima se colocan delante, pero en algún punto ha fallado, y eso es lo que va a investigar el Comité de Investigación y Trazabilidad que se ha constituido.
¿Qué va a pasar con las personas que han recibido una dosis caducada? ¿Van a tener que vacunarse otra vez?
En los casos en los que se determine que la vacuna estaba caducada, se revacunará. Ya se ha contactado con todas las familias y algunas revacunaciones ya se han realizado.
EH Bildu habla de “una crisis de vacunación en Osakidetza”. ¿Qué tiene que decir al respecto?
Lo primero que hemos hecho es reconocer que ha habido un error. Probablemente han sido errores humanos. Son errores que se pueden producir en cualquier organización y no son deseables. Nosotros hemos actuado con celeridad, rigor, seguridad, prudencia y transparencia. Hemos intentado que no se creara una alarma entre las familias afectadas.
“ En los casos en los que se determine que la vacuna estaba caducada, se revacunará (a los afectados) ”
Actuación de la fiscalía
El consejero se Salud, Alberto Martínez, calificó lo ocurrido como grave. ¿Comparte esa valoración?
Sí, es un hecho grave y lo hemos reconocido desde el principio. Queremos una Osakidetza con cero errores y adoptaremos todas las medidas necesarias para que así sea.
La Fiscalía ha abierto diligencias por un posible delito contra la salud pública. ¿Le preocupa?
No hemos recibido ninguna comunicación formal al respecto; nos hemos enterado a través de los medios de comunicación. Estamos dispuestos a colaborar, facilitar toda la documentación y actuar con rigor.